Scheda di adesione
all’Associazione Amici del Cuore di Camposampiero e
della Strada del Santo
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1 - Dati
obbligatori:
Il/la
sottoscritto/a……………………………………………………………………………………….
Nato/a
a………………………………………………………. il………………………………………
Residente in
(via/piazza)……………………………………..
C.P…………………
Città…………………………………………………
Tel………………………………….
cell.……………………………….
Chiede di essere
iscritto, quale socio a tutti gli effetti statutari,
all’ASSOCIAZIONE AMICI DEL CUORE DI
CAMPOSAMPIERO E DELLA STRADA DEL SANTO
A tale scopo versa
la quota annua (stabilita dal Consiglio direttivo di
anno in anno) pari a € 11
2 - Dati
facoltativi del richiedente:
(possono essere
utili nell’eventualità di prestazioni di
volontariato per conto dell’Associazione)
-
E-mail…………………………………………..
-
Fax……………………………………………….
-
Studi
compiuti…………………………………………………………………………………
-
Lavoro
svolto (particolari
conoscenze)………………………………………………………
-
Altro……………………………………………………………………………………………
Firma del richiedente (leggibile)
…………………………………..,
li…………………….
…………………………………
Informativa
ex art. 13 D.Lgs. 196/2003
Gentile
Volontario/a – Socio/a,
la nostra
Associazione tratterà i dati personali da Lei
conferiti e che La riguardano nel rispetto del D.
Lgs. 196/03 (“Codice in materia di protezione dei
dati personali”), dei principi di liceità e
correttezza, garantendo la sua riservatezza e la
protezione dei dati.
I dati saranno
utilizzati esclusivamente per lo svolgimento
dell’attività istituzionale dell’Associazione, ed in
particolare:
- per la
corrispondenza e la rintracciabilità dei Soci e dei
Volontari,
- per l’attività
fisica di riabilitazione cardiologia estensiva (di
mantenimento),
- per l’adempimento
degli obblighi assicurativi e di legge.
Le modalità dei
suddetti trattamenti sono state stabilite con
delibera del Consiglio Direttivo del 08 maggio 2006,
ai sensi dell’art. 24, comma 1, lett. h) e art. 26,
comma 4, lett. a) del Codice: i trattamenti saranno
svolti dal responsabile e dai soggetti incaricati
dall’Associazione, secondo apposita autorizzazione,
in forma manuale/cartacea e mediante strumenti
elettronici.
I dati non
saranno comunicati a terzi né saranno diffusi. Il
Suo nominativo potrà tuttavia essere inserito nel
notiziario/giornalino dell’Associazione (qualora
questo esistesse) e comunicato agli altri soci.
Il
conferimento dei dati relativi a nome, cognome,
indirizzo, codice fiscale, data e luogo di nascita,
telefono ed e-mail, da inserire nel libro
soci e nella banca dati presso la sede, è
necessario per il raggiungimento delle finalità
dell’Associazione, per la gestione del rapporto
associativo e per l’adempimento degli obblighi di
legge, tra cui quelli assicurativi. Il conferimento
di dati relativi a e-mail, studi compiuti, lavoro
svolto, ecc. è facoltativo.
Dati
sensibili. La nostra associazione non raccoglie
e NON tratta dati sensibili, ovvero quei dati
“idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le
convinzioni religiose, filosofiche o di altro
genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti,
sindacati, associazioni od organizzazioni a
carattere religioso, filosofico, politico o
sindacale, nonché idonei a rivelare lo stato di
salute e la vita sessuale” (art. 1, lett. d).
Diritti
dell’interessato. Nella qualità di
interessato, Le sono garantiti tutti i diritti
specificati dall’art. 7 del Codice, tra cui il
diritto di chiedere e ottenere dall’Associazione
l’aggiornamento, la rettificazione, ovvero quando vi
ha interesse, l’integrazione dei dati, la
cancellazione, la trasformazione in forma anonima o
il blocco dei dati trattati in violazione di legge,
e il diritto di opporsi, in tutto o in parte, per
motivi legittimi, al trattamento dei dati personali
che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo
della raccolta.
Titolare
del trattamento è l’Associazione di
volontariato denominata “Associazione Amici del
Cuore di Camposampiero e della Strada del Santo”,
con sede legale in Piazza Vittoria, 6/2 – 35012
Camposampiero (PD).
Responsabile del trattamento è il Sig.
Bruno Zandarin – Incaricato del
trattamento è il Sig. Carlo Gullifa
Il
titolare
L’interessato
Associazione
Amici del Cuore di
(per
presa visione)
Camposampiero e
della Strada del Santo
……………………………………
Presidente
Giampaolo Gaetani
Autorizzazione/consenso al trattamento ex. Art. 23
D. Lgs. 196/03
Il/la
sottoscritto/a………………………………………………….
nella qualità di
interessato ai sensi dell’art. 4, comma 1, lett. i)
D. Lgs. N. 196/03
PRESA VISIONE
DELL’INFORMATIVA RILASCIATA AI SENSI DELL’ART. 13 D.
LGS. 196/03
AUTORIZZA/DA’ IL
CONSENSO
al trattamento dei
suoi dati personali, da svolgersi in conformità a
quanto indicato nella suddetta informativa e nel
rispetto delle disposizioni del D. Lgs. N. 196/03
L’interessato
Data, li
…………………………………. ………………………………
